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" Faire son deuil " est une expression psychanalytique qui dans la phraséologie médicale actuelle, et davantage encore dans les médias, est totalement galvaudée. Elle a le don d'agacer Michel Hanus, psychiatre, psychanalyste pour qui " L'expression faire son deuil écarte la mort ". C'est l'un des maux de notre époque caractérisée par le déni de la mort et la difficulté à penser le manque. Si le deuil est une notion ancienne, sa conception psychanalytique est centenaire puisqu'elle fut utilisée la première fois en 1912 par Karl Abraham, avant d'être reprise et popularisée par Sigmund Freud. Le point de départ est l'analogie entre le deuil et la mélancolie, dont Freud écrira à Abraham, dans une lettre du 31 mars 1915 : " Vos remarques sur la mélancolie m'ont été très précieuses. J'y ai puisé sans me gêner tout ce qui m'a paru utile de rapporter dans mon essai ". Trauer und melancholie paraîtra dans l' Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse en 1917, et sera repris à de nombreuses reprises en tant que chapitre de la " Métapsychologie " dans sa version française. Freud y donne la définition suivante : " Le deuil est la réaction habituelle à la perte d'une personne aimée ou d'une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal etc.… ". Cette extension très large pour désigner diverses réactions à la perte, admise par Freud dès le départ, est sans doute à l'origine de la dérive de l'utilisation des expressions " faire son deuil ", accomplir un " travail de deuil " que l'on utilise aujourd'hui aussi bien pour la perte d'un être cher, de son poisson rouge, d'une certaine somme d'argent ou de ses illusions. Le deuil est l'ensemble des moyens qui permettront à l'individu de surmonter la rupture, le traumatisme provoqué par la séparation, susceptible d'aboutir à un repli sur soi, en ressassant son chagrin, son amertume, sa colère ou son désespoir. Dans Totem et Tabou, Freud écrit : " Le deuil a une tâche précise à accomplir : sa fonction est de détacher du mort les souvenirs et les espoirs du vivant ". Ce que l'on appelle un " deuil pathologique " est en fait l'incapacité à faire son deuil, c'est-à-dire de sortir de l'enfermement où l'on se trouve et parfois on se complait. A travers la mort de l'être cher, il se peut que l'on se projette ou que l'on fantasme par rapport à sa propre mort et à son angoisse existentielle. |
|  VIVRE SON DEUIL |
Au départ il y a un attachement à l'autre, souvent décrit comme fusionnel, même si l'analyse objective n'en retrouve pas toujours les caractéristiques, voire révèle parfois une ambivalence ou un contexte conflictuel. Face à l'attachement, va survenir la séparation qui va engendrer le détachement, l'abandon, le sentiment de solitude. De là peuvent naître des violences envers soi-même et les autres, une dépression, des maladies psychosomatiques, des addictions et toxicomanies. Le travail du deuil, quand la dynamique se met en place, devra donc recréer des liens, conduire à se réinvestir, reprendre son autonomie, se reconstruire, accepter que la vie continue sans la personne chère. Pour Jeanine Pillot, " c'est remplacer la perte par une présence intérieure ".
Pourquoi aujourd'hui a-t-on davantage de difficultés à faire son deuil ? L'anthropologie démontre que dans les peuplades primitives, le contact avec un mort était l'objet de nombreux tabous, impliquant le rejet du groupe de celui ou celle qui s'en était occupé, qui se retrouve parfois encore aujourd'hui dans l'inconscient de certains comportements. Dans les civilisations antiques la vie était censée se poursuivre au-delà de la mort et la proximité avec les morts demeurait fortement ancrée dans l'esprit des vivants par le culte des ancêtres. Dans la civilisation égyptienne par exemple, il faudra procurer au défunt tout ce qui pourra lui être utile au-delà de la mort. La mort fait partie de la vie et le passage de l'une à l'autre nécessite des rites, au même titre que les passages initiatiques de la vie. Les tombeaux et les rites funéraires sont la source essentielle de ce que nous connaissons de la préhistoire et des anciennes civilisations. Dans de nombreuses sociétés, un autel des ancêtres existe dans chaque maison, concrétisant le lien persistant entre vivants et morts. Au moment du décès, il faut extérioriser le chagrin, si possible de façon bruyante, comme le faisaient les pleureuses ou à l'échelle de tout un peuple, comme ce fut le cas récemment en Corée du Nord pour l'enterrement de Kim Jon Il. Le deuil est un moyen d'extérioriser sa peine et sa souffrance, l'impossibilité de le faire aboutissant à l'enfermement et au repli sur soi, le retour à la vie passant par le rétablissement du lien social. Ainsi la gaité et la fête peuvent agir comme exutoire, à l'exemple d'Halloween ou lorsque les familles Mexicaines vont pique-niquer sur les tombes de leurs défunts.
Dans nos sociétés, une évolution s'est opérée en une ou deux générations, fondée sur l'évacuation des émotions douloureuses, l'occultation, une mise à l'écart sociale de la mort et, par voie de conséquence, la disparition des rites de deuil. Il n'y a pas si longtemps on mourait dans sa maison, entouré de ses proches, de ses enfants. Le mort restait chez lui, veillé par les siens. La façade de la maison était drapée de tentures noires, portant des larmes d'argent et un blason aux initiales du défunt comme on le voit dans le célèbre tableau de Clovis Trouille " Mes funérailles ", daté de 1940. Le défunt allait à l'église, puis au cimetière, dans un corbillard, tiré par des chevaux, suivi à pied par la famille et les amis, vêtus de noir, les femmes disparaissant sous leurs voiles. On " portait le deuil " durant une période déterminée par la tradition, les veuves étant vouées au noir pour deux ans, voire jusqu'à la fin de leur existence. Un repas d'enterrement suivait l'inhumation et les condoléances. Commencé dans la tristesse, il n'était pas rare qu'il s'acheva dans les rires à l'évocation des souvenirs du défunt ou en de franches bagarres pour l'héritage. Il est exceptionnel que des traditions, comme les Charitables de Béthune, portant les défunts à bras d'hommes, existent encore. Aujourd'hui, la plupart des gens meurent à l'hôpital, souvent dans la solitude et l'indifférence, et l'on va en voiture de funérarium en crématorium. Comme le chantait Brassens : " mais où sont les funérailles d'antan… ? ". Les rites funéraires, qui étaient des pratiques communautaires, définies et codifiées, tombent en désuétude, tandis que la désaffection des pratiques sociales traduit l'évolution de la société. La disparition des rites traditionnels, qui étaient utiles, même indispensables, nécessite désormais des substituts que sont les pratiques d'accompagnement.
La médicalisation du deuil pourrait laisser penser que le deuil est devenu un " travail à faire ", dans un délai prescrit. La société enjoint aux endeuillés d'effacer leur souffrance et de " refaire leur vie ". Construire un deuil est un processus très irrégulier et épuisant produisant une fatigue du deuil. Christophe Fauré, auteur de Vivre le deuil au jour le jour, s'oppose à cette conception du travail imposé considérant que chaque cas est singulier et que chacun traverse le deuil à son rythme et à sa façon : " Le cheminement n'est ni rationnel, ni linéaire. Il faut du temps pour accepter, pour exprimer toute la palette de ses émotions, puis pour tisser un nouveau lien avec le disparu et enfin pour réinvestir sa vie ". Marie-Frédérique Bacqué exprime la même conception humaine : " ce n'est pas abandonner ou oublier l'être que l'on a perdu, c'est lui donner une nouvelle place en soi, une place qui ne nous empêche plus de vivre, d'aimer et d'agir ". Il ne s'agit pas de remplacer des sentiments, malgré leur appauvrissement vis-à-vis du mort, mais de leur donner une nouvelle forme, une nouvelle place. L'effet cicatrisant du temps doit rester inconscient à l'endeuillé, cette évocation lui étant intolérable.
Il y a eu un changement de nature du deuil, en raison du remplacement progressif du discours religieux et de ses croyances, par celui de la médecine, de ses conquêtes et du fantasme d'immortalité qu'elle véhicule. Au fatalisme d'une mort inéluctable a succédé le sentiment que la médecine peut et doit guérir, l'inverse étant considéré comme un accident évitable, voire inexcusable, rendant compte de l'agressivité à laquelle peut être confronté le médecin-médiateur. Il faut trouver une cause à la mort et mourir de vieillesse paraît de plus en plus incongru. La mort est repoussée à un âge de plus en plus tardif, la mort d'un adulte, et a fortiori d'un jeune ou d'un enfant, constituant une anomalie et paraissant inacceptable. Le reproche de la mort d'un enfant, que Dostoïevski adressait à Dieu, on l'adresse maintenant au médecin. Paradoxalement le médecin médiateur est confronté aussi souvent à des plaintes d'interruption des soins chez des personnes très âgées, qu'à des reproches d'acharnement thérapeutique, notamment chez des patients ayant écrit des directives anticipées. Alors que la loi a restitué à l'individu la propriété de son corps et le droit à décider de son devenir, au moment de la mort le médiateur est de plus en plus souvent confronté à une tierce personne, désignée ou non comme personne de confiance, qui se substitue au mourant pour édicter ses volontés, qu'elles aient été ou non anticipées.
L'évolution de notre rapport à la mémoire, au corps et à la mort, en Occident, pose la question du sens à donner à la mort d'un être proche. La quête de sens devient d'autant plus prégnante que les " secours de la religion " apparaissent moins convaincants, que les rituels funéraires ont disparu ou ont été remplacés par des manifestations artificielles, manquant d'efficacité. L'enfant à qui l'on explique que sa mamy est montée au ciel, désignera avec certitude l'étoile où désormais elle se trouve. L'adulte le plus croyant dira du défunt " là ou il est, il doit penser, voir, dire… ", faisant planer le doute, sinon sur la réalité, du moins sur le lieu.
Parmi les difficultés à accomplir son travail de deuil figurent la soudaineté du décès, auquel on n'a pas eu le temps de se préparer, et l'absence du corps du défunt, tel que c'est souvent le cas lors des accidents d'avion en mer. Les familles de ces disparus des grandes catastrophes aériennes disent souvent leur incapacité à faire leur deuil tant que l'on n'a pas retrouvé le corps, partagés entre l'espoir d'une improbable survie et la certitude de la mort. On se souvient par exemple des coûteuses recherches effectuées pour retrouver l'avion de John Kennedy Junior abîmé au large de la Nouvelle Angleterre, et, celui-ci une fois retrouvé, l'incinération du corps et la dispersion des cendres en mer. La nécessité de punir est aussi souvent revendiquée par la famille dont un membre a été assassiné (je ne pourrai pas faire mon deuil tant que le coupable n'aura pas été démasqué et condamné) mais c'est aussi parfois, avec la même motivation, l'objectif affiché lors d'une médiation (je veux que le coupable soit puni). Pour le médiateur le chemin est étroit entre l'empathie nécessaire pour aider, accompagner le temps de la rencontre à faire le deuil, et le fait qu'il n'a pas à juger et encore moins à prendre partie.
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| DEUIL ET PROCESSUS DE MEDIATION |
Jean Poitras, professeur de psychologie à Montréal, considère que lorsqu'un deuil s'entremêle à un processus de médiation, les risques d'une impasse sont grands. Dans une série de trois conférences qu'il a présentées sur ce sujet en 2010, il propose les objectifs suivants : reconnaître les étapes du deuil, comprendre l'interaction entre deuil et médiation, connaître des stratégies de médiation en situation de deuil et appliquer une de ces stratégies dans sa pratique. |
| RECONNAITRE LES ETAPES DU DEUIL |
Malgré le caractère éminemment singulier et intime du processus de deuil, de nombreuses classifications ont été proposées plus ou moins artificiellement pour en établir le mécanisme et la symptomatologie. Ces classifications vont en effet à l'encontre du caractère subjectif et individuel du deuil. L'une des plus simples reconnaît trois types de deuils : le deuil " normal ", qui va du refus à l'acceptation paisible en passant par la révolte, le deuil " compliqué ", caractérisé par de grandes difficultés à accomplir le travail, entraînant une prolongation de la phase dépressive, et le deuil " pathologique ", défini comme une maladie mentale, impliquant une négation obsessionnelle de la perte et une prolongation de l'affliction au-delà de deux ans. Ce cheminement du deuil est décrit par Michel Hanus en trois étapes qu'il caractérise en période initiale de choc, très déstabilisante psychiquement et physiquement, une période centrale de dépression et une période de rétablissement et d'acceptation. Pour Isabelle Delisle, les différentes étapes du deuil se nomment étapes critique, cruciale et créatrice, recouvrant sensiblement le même contenu. D'autres descriptions sont proposées et diversement analysées : une phase d'idéalisation du défunt, parfois accompagnée d'un sentiment de culpabilité, une phase de perte d'intérêt pour le monde extérieur, enfin un détachement progressif de la libido et un retour vers de nouveaux investissements. Elisabeth Kübler-Ross a identifié et formalisé cinq étapes du chagrin: le déni, ce n'est pas possible, la colère, ce n'est pas juste, le marchandage, laissez le moi et je changerai tout dans ma vie, la dépression, tout est fini, et l'acceptation, j'accepte et je me sens apaisé. En fait, les étapes du deuil ne se déroulent pas toujours suivant cet ordre logique, rigoureux, mais parfois certaines étapes s'intervertissent, se mêlent ou réapparaissent. Il est évident cependant que l'on retrouve dans la " symptomatologie " du deuil, même normal, bien décrite par Stroebe, tous les ingrédients susceptibles d'engendrer une agressivité, envers certains proches et le personnel soignant : anxiété, irritabilité, colère et hostilité qu'il appartiendra au médiateur de déminer et d'apaiser. |
| L'INTERACTION ENTRE DEUIL ET MEDIATION |
La mort qui concerne 550.000 français chaque année, est à l'origine dans notre expérience lilloise de 25% des demandes de médiation. Dans un certain nombre de cas la famille souhaite comprendre les circonstances du décès, plus souvent ce sera en vue d'exprimer sa colère envers un médecin, une infirmière ou l'institution. Les termes utilisés dans la lettre de demande de médiation sont parfois extrêmement violents. Les motifs sont tantôt la conviction qu'une erreur médicale a eu lieu, tantôt il s'agit d'une mauvaise prise en charge de la personne décédée. Les modalités de l'annonce sont très importantes, des mots malheureux prononcés par les soignants pouvant créer une blessure qui restera gravée dans la mémoire. D'autres fois il s'agira de carences relationnelles, dues à une mauvaise communication, engendrant des doutes sur la véracité des événements rapportés, ou un manque criant d'empathie. Dans des cas plus rares, le motif affiché par les plaignants ou reconnu par le médiateur, sera une incapacité à faire son deuil. On se trouve alors face à un deuil compliqué, mais parfois également devant un deuil pathologique, certains décès remontant à plus de deux ans par rapport à la plainte. La médiation peut apparaître comme une occasion permettant de trouver, de révéler des éléments que l'endeuillé pourra s'approprier alors qu'ils leur faisaient défaut dans leur travail de deuil.
A l'origine de cette incapacité à faire son deuil, le médiateur retrouve parfois un sentiment de culpabilité, rarement exprimé, tantôt affleurant l'expression mais le plus souvent profondément enfoui dans leur discours. L'endeuillé se reprochera explicitement d'avoir tardé à appeler le médecin ou les secours, d'avoir quitté le mourant et l'avoir laissé seul face à la mort… Plus souvent, la famille retournera ce sentiment de culpabilité implicite en agressivité contre le soignant. L'abandon d'un vieux parent dans un service de long séjour conduira à reprocher le moindre défaut de soins, allant jusqu'à évoquer la maltraitance. L'ambivalence, caractérisée par la présence simultanée de sentiments d'amour et de haine, est génératrice de révolte et d'agressivité, celles-ci étant à la mesure de l'ambivalence. La culpabilité intense se retourne en récriminations et critiques, vis-à-vis des proches, mais surtout les membres de l'équipe soignante qui a accompagné le patient jusqu'à sa fin et qui sont accusés injustement de " mauvais soins " par la famille.
L'injustice ressentie de la mort d'un enfant amènera à considérer toute hésitation diagnostique, toute tentative thérapeutique, toute maladresse de communication, comme l'impossibilité à accepter l'inacceptable, alors même qu'un événement culpabilisant disparaît de leur discours explicite. Même si le médecin médiateur met au jour un tel événement ou participe à son émergence, il ne peut ni ne doit en faire état auprès de l'endeuillé, car il perdrait aussitôt sa confiance, devenant un persécuteur et rendant impossible le succès de la session de rattrapage en communication que représente la médiation. Sa seule possibilité est de conseiller le recours à un psychologue, avec souvent peu de chance de convaincre, le déni prenant habituellement la forme de l'agressivité, trahissant ce qui ne peut être dit. Le recours au psychologue, et a fortiori au psychiatre, est souvent très mal ressenti par la personne en souffrance, se persuadant que le médecin rejette sur son psychisme l'origine de son comportement. D'autre part, le psychologue, le psychiatre peut être celui qui va conduire à verbaliser ce qui ne peut être dit, devenant de ce fait insupportable. Le rôle du médiateur sera comme toujours d'écouter avec empathie, d'aider à exprimer ce qui est resté jusqu'alors indicible, d'expliquer avec sincérité et, dans ce cas particulier, de désamorcer un sentiment de culpabilité et les tensions psychologiques qui en découlent. Le rôle thérapeutique de la médiation est rarement reconnu comme l'un de ses objectifs, et ne doit pas être recherché en première intention, mais il apparaît souvent clairement comme le résultat bénéfique d'une écoute empathique et d'explications enfin apportées et comprises.
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| STRATEGIES DE MEDIATION EN SITATION DE DEUIL |
L'incapacité à " faire son deuil " est parfois le motif mis en avant pour justifier la plainte et la demande de médiation. Faire son deuil est considéré comme un droit devenu inaliénable et l'obstacle rencontré devient donc une faute dont on demandera réparation, ou pour le moins la reconnaissance et la contrition. Le deuil est d'autant plus difficile à traverser que la mort est inhabituelle, traumatique, inattendue ou sans cause évidente.
La première tâche du médiateur sera d'écouter et tenter d'entendre la demande sertie dans la souffrance pour laquelle on demande réparation. L'écoute est au cœur de la médiation comme de la plupart des techniques de communication ou de thérapie. Cette écoute peut être active, non-directive, neutre, bienveillante selon les interlocuteurs. Chacun vit son deuil à un rythme différent et il sera important pour le médiateur de reconnaître l'étape du deuil à laquelle il se situe. L'empathie, que l'on peut définir comme se mettre à la place de l'autre, sans être l'autre, tout en restant soi-même, est indispensable. Une technique essentielle à la médiation est la reformulation. En s'attachant à reformuler, le médiateur s'assure qu'il a entendu réellement ce que son interlocuteur avait à dire, permettant de confirmer ou de rectifier. La reformulation éclaircit et approfondit le registre de la communication, libérant la relation et facilitant la circulation du verbe. La reformulation est précieuse pour le médiateur, afin de s'assurer que le message reçu n'est pas déformé par le bruit de fond que constitue le vécu, tant chez celui qui parle que celui qui écoute. Elle permet d'affiner l'information et de faire comprendre à l'autre ce qu'est le médiateur et d'où il parle.
Ayant clarifié la situation, le médiateur va tenter d'expliquer ce qui peut paraître inexplicable. Il doit pour cela disposer de toutes les informations nécessaires car une explication fallacieuse irait à l'encontre du but de la médiation et laisserait à penser que le médiateur a partie liée avec le médecin, le service ou l'hôpital. Pour pouvoir expliquer il faut que le médiateur possède la connaissance et l'expérience, ce qui implique qu'il soit médecin et qu'il ait une longue pratique. Cela ne veut pas dire pour autant qu'il se comporte en tant qu'expert car il n'a pas à évaluer et encore moins à juger. Ceci est une condition à une stricte impartialité. L'explication est une condition nécessaire, mais pas toujours suffisante, pour aider au travail de deuil. Il faut aussi que le médiateur se place dans une perspective d'empathie, sans pour autant aider directement au travail de deuil. Si une aide lui apparaît nécessaire son rôle n'est pas de s'impliquer personnellement mais de conseiller le recours le plus adapté. Par son écoute empathique, le médiateur crée un espace de liberté et de confidentialité, une harmonie verbale et comportementale. Michèle Guillaume - Hofnung, dans Hôpital et Médiation, définit la médiation comme " un mode de construction et de gestion de la vie sociale, grâce à l'entremise d'un tiers, impartial, indépendant, sans autres pouvoirs que ceux reconnus par les partenaires qui s'adressent à lui ". La médiation a donc quatre fonctions : création du lien social, sa réparation, la prévention des conflits et leur résolution. Elle se différencie donc totalement de l'expertise, de l'arbitrage, de la transaction, du coaching et de la conciliation.
Même si la médiation est avant tout un dialogue singulier, le médiateur est aussi membre d'une communauté, la Commission des Relations avec les Usagers, dont l'un des rôles sera d'inciter et de participer à l'organisation de la prise en charge de la mort à l'hôpital. Lors du décès d'un proche à l'hôpital toute erreur, dans le contexte de souffrance de l'endeuillé, peut être à l'origine d'une catastrophe psychologique. Chaque étape du processus doit être revue, du décès dans la chambre du service jusqu'au retour au domicile, des protocoles doivent être élaborés collectivement, et la formation des personnels effectuée pour leur application. Chaque détail erroné de la prise en charge, chaque parole maladroite ou inappropriée peut être à l'origine d'un traumatisme psychique venant s'ajouter au chagrin et constituer un obstacle supplémentaire au deuil. Un homme, dont la mère, considérée comme sans famille, avait été enterrée dans le carré des indigents, au terme des dix jours de recherche prescrits par la loi, s'est manifesté au lendemain de l'enterrement et s'est violemment insurgé contre l'insuffisance des recherches. Dans ce cadre, relativement exceptionnel, on s'est aperçu que le partage des responsabilités de la recherche entre l'hôpital, la police et l'état-civil, n'avait jamais été clairement défini. Cet homme a considéré qu'il avait été spolié de son deuil, ce dont la presse régionale s'est fait largement l'écho. Des explications et des excuses ont permis le retour à plus de sérénité.
La mort est souvent prévisible. La médiation est dans la plupart des cas sollicitée en raison de conflits relationnels et d'erreurs de communication. Il s'agit parfois d'une divergence d'opinion entre les membres d'une même équipe, un médecin se disant optimiste alors que son collègue manifeste son pessimisme. Les proches en conçoivent de l'incompréhension qui se traduit parfois par le sentiment que les médecins veulent cacher la vérité. La prévention des complications du deuil passe par l'aptitude de l'équipe médicale à annoncer une mauvaise nouvelle. La déficience de communication qui conduira à la médiation sera tantôt une insuffisance : " on ne nous avait pas dit (ou on n'avait pas compris) que c'était si grave ", tantôt un excès de brutalité : " on nous a asséné cette annonce sans aucun ménagement ". L'une comme l'autre attitude ne favorise pas un deuil apaisé, et l'intervention du médiateur visera à réparer les dégâts psychologiques.
Cela n'est pas toujours possible et il faut savoir envisager et reconnaître l'échec d'une médiation. Cette éventualité est rare mais elle résulte d'un deuil compliqué voire pathologique. Malgré toutes les explications données, malgré plusieurs rencontres empreintes d'empathie, l'endeuillé reste figé dans son attitude. S'agissant de parents d'enfants, il est fréquent que les deux parents ne soient pas dans le même registre, l'un restant très virulent alors que l'autre serait plutôt enclin à l'apaisement. La différence ne tient probablement pas à une différence d'affection pour l'enfant, mais souligne le caractère individuel du ressenti et de l'expression du deuil, l'un étant dans le registre de l'agressivité, l'autre dans celui de la dépression. Ces deux attitudes peuvent correspondre à des phases différentes du deuil, mais ces phases ne sont pas inéluctablement présentes certains endeuillés passant d'emblée à la dépression et à la mélancolie. La phase d'agressivité peut constituer une forme de catharsis qui favorisera l'accomplissement du deuil, alors que le passage d'emblée à la mélancolie peut être prémonitoire d'un travail de deuil difficile et prolongé.
La connaissance du deuil est donc importante pour le médecin médiateur en raison du nombre de médiations demandées dans les suites de décès mais surtout pour intervenir à bon escient afin de saisir et comprendre chez ses interlocuteurs les symptômes du deuil, connaître leur évolution et pouvoir aider de façon efficace les personnes endeuillées. L'objectif n'est pas de mettre un psychologue, un coach, un médiateur derrière chaque individu, mais de redonner au deuil un sens dont la société semble avoir oublié en chemin. Plus que toute autre circonstance, la mort à l'hôpital justifie de réinsuffler davantage d'humanité dans les relations entre les proches du mourant et les soignants. C'est là une des tâches prioritaires de la médiation.
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